TJMG 19/05/2016 -Pág. 3 -Caderno 1 - Diário do Executivo -Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais
quinta-feira, 19 de Maio de 2016 – 3
Minas Gerais - Caderno 1 Diário do Executivo
18 - HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (ESPECIFICAR SE CADA
PATOLOGIA ESTÁ EM ATIVIDADE OU ESTACIONÁRIA):
PARA uSo Do MÉDIco ExAMINADoR
10 – IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO:
Nome:
Cargo Pretendido:
11 – VER E ASSINAR O QUESTIONÁRIO DE ANTECEDENTES CLÍNICOS QUE O
INTERESSADO DEVE APRESENTAR PREENCHIDO E ASSINADO.
12 – ANAMNESE OCUPACIONAL DETALHADA:
Registrar trabalhos anteriores: Empresa:
Tempo na empresa:
Afastamentos do trabalho:
SIM
Motivo do afastamento:
Tempo do afastamento:
Sofreu acidentes de trabalho?:
SIM
Se SIM, descreva:
Apresentou doença profissional:
Se SIM, descreva:
Atividade desenvolvida:
NÃO
NÃO
SIM
19 - CID:
20 - CONCLUSÃO MÉDICA: CONSIDERANDO O CARGO PRETENDIDO O
CANDIDATO ESTÁ:
Apto ao Cargo de_______________________________________________________
Inapto ao Cargo de______________________________________________________,
em decorrência de:
Incapacidade para as atribuições inerentes ao cargo decorrente de
agravo à saúde (art. 3º § 3º, inc. I, Dec. 46.968/16)
Possibilidade de o trabalho acarretar progressão do agravo à saúde (art.
3º § 3º, inc. II, Dec. 46.968/16)
Risco para terceiros (art. 3º § 3º, inc. III, Dec. 46.968/16)
_________________________________
_____/_____/_____
_____________________________________________________________________
LOCALIDADE
DATA
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
NÃO
Outras informações importantes:
OBSERVAÇÕES:
1) É obrigatório o preenchimento de todos os campos deste formulário
2) Este atestado e o questionário de antecedentes clínicos serão arquivados na pasta funcional do
periciando.
3) Validade dos exames complementares:
- Exames de sangue e urina: 30 dias (a contar da coleta do material),
- Videolaringoscopia , ECG e Radiografia do Tórax PA e Perfil: 90 dias (a contar do dia da realização
do exame).
4) No exame de urina deverá constar a informação de que o material foi colhido no laboratório.
5) Deverá constar em todos os exames o número de identidade do candidato e a identificação dos
profissionais que o realizaram.
13 - ANAMNESE CLÍNICA DETALHADA:
14 - ANTECEDENTES FAMILIARES
15 - MEDICAMENTOS EM USO (DETALHAR):
ANEXO III
(a que se refere o § 2° do art. 6° do Decreto nº 47.000, de 18 de maio de 2016)
QuEStIoNáRIo DE ANtEcEDENtES cLÍNIcoS - PARA uSo PERIcIAL
16 - EXAMES COMPLEMENTARES (COM DATAS):
Exames laboratoriais: data:____/____/____
Hemograma: Hm:
Hb:
Neut.:
Linf.:
Basóf.:
Eos.:
Monoc.:
PLT:
Glicemia:
Ht:
RDW:
Leucócitos:
cPF:________________________RG:________________________ SExo:
IDADE:_________________________
TSH:
ECG: data:____/____/____
Radiografia Tórax PA e Perfil: data:____/____/____
Outros:
17 - EXAME FÍSICO:
Ectoscopia (aparência geral):
AR:
Neutra (ou Normal)
Soprosidade,
Aspereza,
Outros:
M
As informações deste questionário devem ser preenchidas pelo candidato. Esse questionário tem
caráter sigiloso e será arquivado em prontuário médico. Assim, nenhum campo deverá ficar sem
preenchimento.
01- Informar sobre os sintomas ou alterações abaixo relacionadas.
Videolaringoscopia (apenas para professores): data:____/____/____:
Fc:
Abdome:
Ap. Locomotor:
Pele e Anexos:
Edemas:
Aparência das mucosas:
Qualidade da voz (para professores):
F
cARGo:___________________________________________________ MASP (se tiver):
__________________________
Urina Rotina:
ACV:
PA:
NoME:__________________________________________________________________________
__________________
Cianoses:
Alterada (disfonia) com sinais de:
Tensão ou
Astenia
Rouquidão,
SINTOMAS/ALTERAÇÕES
Dor no peito
Alterações na voz
Distúrbios do sono
Variações no peso
Problemas de pele
Distúrbio visual
Dor abdominal
Escarro com sangue
Inchaço nas pernas
Distúrbios de audição
Problemas digestivos
Problemas para urinar
Alteração de apetite
Prisão de ventre
Diarreias
Dificuldade para engolir
Alterações no volume e na frequência da urina
Dificuldades frequentes no trabalho
Dificuldades no relacionamento familiar
Dificuldade no relacionamento interpessoal
Nervosismo
Pressão alta
Falta de ar
Tosse
Suor noturno
Dor nas articulações
Dor na coluna
Ansiedade
Tristeza
Desconfiança
Outros problemas que não estão relacionados acima:
SIM
NÃO
02 - Faz uso de medicação de uso contínuo ou controlado? ( )Não ( ) Sim. Quais? (Citar todos, inclusive a dosagem) ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________
03 – Faz, ou já fez, algum controle médico específico (oncológico, cardiológico, neurológico, endocrinológico,
pneumológico, outro)?( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?_________________________________________________
______
04 – Já sofreu internação hospitalar (por doença, cirurgia ou outro procedimento)?
( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?___________________________________________________________________
_______
05 – Já sofreu alguma fratura?
( ) Não ( ) Sim. Tipo(s)?____________________________________________________________________
_______